東海大学医学部膵癌
膵癌とは？
膵臓は、胃の背中側にある臓器で消化酵素を分泌して食事の消化を助ける外分泌機能や、インスリンやグルカゴンといった血糖を調節するホルモンを分泌する内分泌機能という働きがあります。膵臓臓全体には、膵液を分泌する膵管という管が通っています。膵液は膵管によって運ばれ主膵管という１本の管に集まります。この主膵管は、肝臓から胆汁を運ぶ総胆管という管と合流して十二指腸乳頭部に開口して膵液を分泌します。膵癌はこの膵管の細胞から発生した癌です。
進行するまで症状が出にくいこともあり、診断がついた段階で腫瘍が切除困難な状態であることや転移があることも多く、手術できる患者さんはわずかに約20%程度です。また切除できても術後の再発率も高く、術後の5年生存率は20-40％程度と不良です。日本人の膵癌による死亡数は、肺癌、胃癌、大腸癌に次いで4番目に多く、膵癌は高齢者に多いため、高齢化社会の進行とともに非常に増加しており、今後癌による死亡原因のさらに上位になると予想されています。
膵癌のリスク
膵臓がんを引き起こす特定の原因は明らかではありませんが、特定の遺伝子変異が膵臓がんの発生に強く関与していることは明らかになっています。また、病気のリスクを高めるものをリスク因子とよびますが、以下のようなもの挙げられます。
- 慢性膵炎、糖尿病
- 膵管内乳頭粘液性腫瘍、膵嚢胞性疾患
- 膵癌の家族歴
- 喫煙や肥満
膵癌の症状
- 腹痛、背部痛、食欲不振、体重減少
- 発熱、黄疸（皮膚や白目が黄色くなる）、褐色尿、皮膚の掻痒感、白色便
- 耐糖能異常（糖尿病の急な悪化）
膵癌の診断方法
膵癌の診断や病期（ステージ）診断を行うためには、膵臓の腫瘍とその周囲の臓器や近くを走行する血管との関係などを調べる必要があります。また、リンパ節転移がないか、肝臓や肺などの遠隔臓器に転移がないかを調べます。確定診断をつけるためには内視鏡を用いた組織生検や細胞診検査も必要になります。以下のような検査や処置を行います。
- 血液生化学検査/腫瘍マーカー検査（CEA,CA19-9,DUPA-2,SPAN-1）
- 腹部超音波検査
- 腹部CT検査
- 腹部MRI検査
- 超音波内視鏡検査/内視鏡的逆行性膵胆管造影検査
膵癌の治療方針
膵癌は手術ができるかどうかで切除可能、切除可能境界、切除不能膵癌の3つに分類され、治療方法が異なってきます。
膵癌に対する治療法には、局所治療（手術、重粒子線）と全身療法（抗癌剤治療、放射線など）の二つの方法があります。比較的早期であるステージ1・2期の膵癌には手術を行い、進行したステージ3・4期の膵癌には化学療法行います。放射線治療を併用することもあります。
画像上切除可能膵癌であっても腹腔内に癌細胞が存在すると予後が不良である事が近年の研究で明らかになってきており、このような患者様に対しては切除可能膵癌の標準治療ではなく、切除不能膵癌に準じた治療を行っていきます。
当院では手術や化学療法を行う前に審査腹腔鏡検査を行なっています。これは腹腔内にCTで検出できていない腹膜転移や肝転移がないか腹腔鏡で観察する検査です。この際に腹水の中に癌細胞が存在するか調べる腹水洗浄細胞診検査を行います。全身麻酔下に３カ所の小さい傷を用いて行い、30-40分程度で終了します。2泊3日の検査入院としており、その結果で治療方針が決定します。
術前補助化学療法について
切除可能膵臓癌に対しては、ゲムシタビンとS-1という2種類の抗がん剤を併用するGS療法を術前に約2ヶ月間行うことが、ガイドラインで弱く推奨されています。
切除可能境界膵癌に対しては、ゲムシタビンとナブパクリタキセルという2種類の抗癌剤を併用する①ゲムシタビン＋ナブパクリタキセル(GnP)療法、②フォルフィリノックス(FOLFIRINOX)療法(オキサリプラチン、イリノテカン、5-FU、レボホリナート)を術前に行うことが、ガイドラインで弱く推奨されています。化学療法を行う期間は決まっていませんが、2〜4カ月のことが一般的であり、さらに長く行うこともあります。
手術について
膵頭部癌
膵頭十二指腸切除が標準術式です。膵頭部、十二指腸（＋胃の一部）、胆嚢、および胆管、周囲のリンパ節をまとめて摘出する手術です。当院では幽門の直上で胃を切除する幽門輪切除膵頭十二指腸切除を行っています。この手術では消化管の再建が必要になります。（図1）
図1：日本消化器外科学会HPより転載
膵体尾部癌
膵体尾部切除術（＝膵尾側切除術）とは、膵臓の体尾部を摘出する手術です。（図2）多くの場合、脾臓・膵周囲のリンパ節・脂肪なども一緒に摘出します。良性の腫瘍では脾臓を温存する場合もあります。腫瘍が進行した癌では胃や左副腎、結腸など周辺臓器を合併切除することもあります。
癌が膵頭部から体尾部まで進展している場合などは膵臓を全て摘出する膵全摘が必要になります。その場合はインスリンの注射などが必要になるため、糖尿病内科と連携をとりながら治療を行っていきます。
図2：日本消化器外科学会HPより転載
術後補助化学療法について
癌の切除後に、S-1という抗癌剤を約半年間服用することが、ガイドラインで強く推奨されています。これにより膵癌の再発が10〜20%抑えられることが分かっています。
切除不能膵癌の治療
ステージ3・4期の切除不能膵癌に対する治療法は、原則として化学療法です。また、ステージ3の遠隔転移のない切除不能局所進行膵癌に対しては、化学療法だけを行う場合と化学療法に加えて放射線治療を行うことがあります。化学療法としては以下のような薬剤を点滴または経口で投与します。使用する薬剤については担当医師の説明をよく聞いてください。
- ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ＋ﾅﾌﾞﾊﾟｸﾘﾀｷｾﾙ(GnP)
- ｵｷｻﾘﾌﾟﾗﾁﾝ＋ｲﾘﾉﾃｶﾝ＋ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ＋ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ(FOLFIRINOX)
- ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ
- S-1
- ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ＋ｴﾙﾛﾁﾆﾌﾞ
- ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ＋S-1
当院では患者さんに膵癌治療を受けていただくにあたって、できるだけ良い全身状態を保ちながら治療を受けていただけるように他科とも連携をはかり、医師のみならず理学療法士や管理栄養士といった多職種によるチーム医療を行っています。また、手術や化学療法だけではなく、術前後のリハビリテーションや栄養管理にも力を入れており、患者さんの予後改善に向けた様々な取り組みを行っています。
胆道癌
胆道癌について
図1：日本消化器外科学会HPより転載
胆道は、胆管（胆汁の通り道）、胆嚢（胆汁を溜める袋）、十二指腸乳頭部（胆汁の出口）という3つの部分に分けます。
胆管は肝臓の中に張り巡らされた細い管（肝内胆管）として始まり、それらが合流しながら次第に太くなって肝門部という肝臓からの出口で一本にまとまります。これを総肝管といいます。総肝管は、胆嚢とつながる胆嚢管が合流して総胆管（肝外胆管）となり、膵臓の中を通って、膵液を運ぶ膵管とともに小腸の一部である十二指腸に合流します。胆汁と膵液の出口が十二指腸乳頭部と言われます（図1）。
胆道は、肝臓でつくられる胆汁という消化液を十二指腸へ届けるパイプの役割をしています。食べたものが十二指腸に届くと、胆嚢に一時的にためられて濃縮された胆汁が、胆嚢管、総胆管を通って十二指腸に送り出され、小腸での脂肪の消化を助けます。胆汁にはビリルビンという黄色の色素が含まれます。これが便と混じって排泄されるため、正常な便の色は茶褐色になります。
胆道がんは、胆道にできるがんの総称で、発生した部位によって分類されます。胆管がんは、がんが発生した場所が肝臓の中か外かによって肝内胆管がんと肝外胆管がんに分類されます。さらに、肝外胆管がんは、胆管のどの部分に発生したかによって肝門部領域胆管がんと遠位胆管がんに分類されます。
肝内胆管がんは肝臓に発生するため原発性肝がんに分類されます。肝臓の中に発生しますが、肝細胞がんとは性質が異なり、検査や治療法には肝外胆管がんと共通するものもあります。肝内胆管がんについては別のページで説明します。
胆道がんは周囲のリンパ節、肝臓、肺などの臓器に転移することや、膵臓など周囲の臓器に浸潤することがあります。
胆道癌の症状
胆道がんの症状には、黄疸、右脇腹の痛み、体重減少などがあります。
肝外胆管がんや十二指腸乳頭部がんでは、黄疸がよくみられます。黄疸は、胆管が腫瘍によって狭くなる、または詰まることで、ビリルビンを含む胆汁が血液の中に流れ込むことにより起こります。皮膚や白目が黄色くなる、尿の色が茶色っぽく濃くなる以外に痒みが出ることもあります。一方、十二指腸に排出されるビリルビンの量が減るため、便の色が白っぽくなることもあります。黄疸のほかに、みぞおちや右わき腹の痛み、発熱、全身のだるさ、食欲不振、体重減少などの症状が出ることもあります。
肝内胆管がんや胆嚢がんは、早期には症状が出ないことが多いがんです。進行すると黄疸がみられることがあり、胆嚢がんではみぞおちや右わき腹の痛みが出ることもあります。ただし、このような痛みは胆石症などのがん以外の病気によって出ることもあります。
胆道がんでは、がんの発生した部位によって、出やすい症状や症状の出るタイミングが異なります。少しでも気になる症状がある場合には、内科の先生に相談してみてください。
少しでも胆道がんが疑われた場合は必要となる各種検査（腫瘍マーカー、腹部超音波検査、消化管内視鏡検査（ERCP、超音波内視鏡）、腹部造影CT、MRI、PET-CTなど）を行っていきます。
胆道癌の手術
胆道がんの場合、切除が可能な場合は手術が選択されます。胆管がんの手術は腫瘍のできる場所によって方法が変わります。
肝臓に近い場所にできた場合（図2）は肝切除が必要になる一方で、十二指腸に近い場所（図3）であれば膵切除が必須となります。
また癌の進展によっては肝膵同時切除が根治に必要となる場合もあります。
どのような手術になるかは担当医師の説明をよく聞いてください。
図2：日本消化器外科学会HPより転載
図3：日本消化器外科学会HPより転載
胆道癌の化学療法
切除ができない場合、もしくは切除後に再発や転移が見つかった場合は全身化学療法を行います。患者さんごとに適切な抗がん剤を選択します。詳細は担当医師の説明をよく聞いてください。
肝内胆管癌
肝内胆管がんとは？
胆管がんは、肝臓から小腸に至る細い管状の構造物である胆管にできるがんです。胆管は肝臓から小腸に胆汁という液体を運び、主に食物中の脂肪の消化を助けます。胆管がんは主に50歳以上の高齢者に発生するがんです。
肝臓の中の胆管に発生するがんは肝内胆管がんと呼びます。肝臓から発生するがんの3-5%に当たる稀ながんですが近年増加傾向にあります。
肝内胆管がんのリスク因子
病気にかかるリスクを高めるものをリスク因子と呼びます。リスク因子がある方が皆さんがんになるわけではなく、ないからといってがんにならないわけでもありません。リスク因子があるかもしれないと思う方は医師にご相談ください。
肝内胆管がんのリスク因子には以下のようなものがあります。
- 肝硬変
- B型肝炎
- C型肝炎
- 肝内結石症
- 非アルコール性脂肪肝炎
- 飲酒
- 糖尿病
- 肥満
- 喫煙
- 肝吸虫
- 原発性硬化性胆管炎
- 先天性胆道拡張症
- トリウム-232（血管造影剤 現在使用されていない）
- 1,2ジクロロプロパンとジクロロメタン（塩素系有機溶剤）
肝内胆管がんの症状
肝内胆管がんの徴候や症状には以下のようなものがあります。以下のような症状がある場合は医師にご相談ください。
- 黄疸
（皮膚や白目が黄色くなる） - 腹痛
- 褐色尿
- 白色便
- 発熱
- 皮膚の強いかゆみ
- 吐き気と嘔吐
- 原因不明の体重減少
肝内胆管がんの診断方法
肝内胆管がんの診断や病期診断を行うためには、胆管、その近くの臓器、および全身を調べる検査が必要になります。
以下のような検査や処置が行われます。
- 診察
- 肝機能検査
- 血液生化学的検査
- 画像検査
（超音波検査、
CTスキャン、MRI）
肝内胆管癌の治療
東海大学消化器外科には肝胆膵の専門家チームがあり、肝内胆管がんの治療を専門的に行っています。また有望な新しい治療法を開発するために全国的な臨床試験に参加しています。肝内胆管がんの患者さんに対する治療には主に手術療法と化学療法があります。
手術療法
がんが見つかった肝臓を部分的に切除します。がんのある場所やがんと肝内の血管や胆管との関係により肝臓をとる大きさは異なり様々な術式が行われます（肝部分切除、肝亜区域切除術、肝区域切除術、肝葉切除術、拡大肝葉切除術、肝三区域切除術など）。肝臓の外の胆管までがんが及んでいる場合は胆管切除と胆道再建（胆管と小腸をつなぎ合わせること）を併せて行う大きな手術を行う場合もあります。
がんの大きさや位置を検討し可能な場合は、体への負担が少ない腹腔鏡下肝切除を行います。
術後は再発予防のために半年間、外来で飲み薬（S-1）の化学療法を行います。
肝内胆管がん 手術実施数（東海大学消化器外科 2011-2023）
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| 2011 | 2012 | 2013 | 2014 | 2015 | 2016 | 2017 | 2018 | 2019 | 2020 | 2021 | 2022 | 2023 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 手術実施数 | 6 | 5 | 5 | 8 | 4 | 9 | 4 | 8 | 4 | 9 | 4 | 1 | 2 |
化学療法
切除ができないがんや転移をしているがん、術後に再発したがんをお持ちの患者さんの治療に用いられます。
全身化学療法
効果の高い組み合わせ治療を中心に、現在以下の化学療法薬を実施しています。
- ゲムシタビン、シスプラチン及びデュルバルマブ（GCD）
- ゲムシタビン、シスプラチン及びペンブロリズマブ（GCP）
- ゲムシタビン、シスプラチン及びS-1（GCS）
- ゲムシタビンおよびシスプラチン（GC）
- ゲムシタビン
- S-1
分子標的治療
分子標的治療とは、がん細胞の特定の部位に狙いを定め薬物などを用いて攻撃する治療法の一種です。あなたのがんにどのような分子標的薬が有効か判断するために、担当医師が遺伝子パネル検査やバイオマーカー検査を提案することがあります。詳しいことをお聞きになりたい場合は担当医師にお尋ねください。
肝内胆管がんの治療には、以下の標的治療薬を使用する可能性があります。
- イボシデニブ（IDH阻害剤）
- ペミガチニブ（FGFR阻害剤）
- フチバチニブ（FGFR阻害剤）
- タスルグラチニブ（FGFR阻害剤）
肝癌
肝癌とは
肝癌（肝臓の癌）には、肝細胞癌や肝内胆管癌などの肝臓から発生した「原発性肝癌」と、他の臓器で発生した癌が肝臓に転移した「転移性肝癌」に分けられます。
原発性肝癌の90%は肝細胞癌であり、転移性肝がんのほとんどは大腸癌の肝転移になります。2022年度の癌死亡数(男女計)では肝細胞癌は5位(23,620人)であり、大腸癌は2位(53,088人)と非常に多いものになります。そのためこれら肝癌(原発性肝癌および転移性肝癌)が発見された際は、いかにその治療を適切かつ迅速に行うかが非常に重要になります。
肝癌の治療法
肝癌の治療戦略を立てる際に重要なポイントが２つあります。1つめは肝癌ができる肝臓はもともと弱っている（障害肝）ということ、2つめは肝癌ができた肝臓は全体的に好発癌母地となっているため、癌を取り去った後の残された肝臓にもいずれ癌が再発する可能性があるということです。そのため、選択された治療法に肝臓が耐えうるくらい元気なのか（肝予備能）、治療後に再発してしまった場合の次以降の治療法の選択肢をいかに残すか、を常に考慮しなくてはなりません。
肝癌の治療法には手術のほか、穿刺局所療法（ラジオ波焼灼など）、肝動脈化学塞栓療法、重粒子線、抗癌剤療法・免疫チェックポイント阻害剤療法、肝移植などが挙げられます。また手術においても、癌周辺のみを切除する部分切除から、癌の含まれる領域を大きく切除する系統的切除など(図１)があり、肝癌の治療法は非常に多岐にわたります。前述のように肝癌に対してどの治療法を選択するか考える際に、腫瘍因子(大きさ、数、局在など)、背景肝の予備能、過去の治療歴や患者様の全身状態(年齢・持病など)も考慮する必要があります。
図1：日本消化器外科学会HPより転載
積極的な低侵襲肝切除術
肝臓手術には①開腹肝切除術、②腹腔鏡下肝切除術、③ロボット肝切除術があります。従来は大きく傷をつける開腹手術が広く行われておりましたが、現在では目立たない小さな傷で行う腹腔鏡下肝切除術/ロボット肝切除術が積極的に行われています。
転移性肝癌と大腸癌原発巣との腹腔鏡下同時切除
大腸癌の患者さんの約20%は同時に転移性肝癌があります。当院の外科では肝臓グループと大腸グループが密に連携を取り、積極的に腹腔鏡下肝臓大腸同時切除術を行っています。
集学的治療をもとに諦めない肝切除
肝癌患者様のなかには「癌の個数が多い」、「癌が大きすぎる」、「癌の場所が悪い」、「高齢すぎる」などの理由で、他の病院で手術ができないと言われてくる患者様もいらっしゃいます。当院ではそのような患者様にも安全に手術を行えるよう最適な手術戦略を検討し、また仮に手術施行が難しい場合であっても、「どのような治療なら行えるのか」を前述の肝疾患カンファレンスにおいて診療科の垣根を越えて各エキスパートが集まってあらゆる可能性(全身化学療法、分子標的治療、TACE、重粒子線、焼灼療法など)を模索し、最後まで諦めない肝癌治療を患者様ひとりひとりに提供していきます。
AI(人工知能)搭載機器による術前シミュレーション
当院ではAIによる深層学習機能が搭載されたSynapse Vincentが導入しています。これは手術する肝臓の脈管を非常に詳細な3Dシミュレーション画像として術前に作ることができるシステムです。このシステムを使うことで肝臓脈管の精緻な解剖の把握が可能となり、非常に安全な手術を行うことが可能となっております。（図2）
図2. a:おおまかな腫瘍の位置の把握。b:処理すべき血管のシミュレーション。
